宮頸機能不全一定要實施宮頸環扎手術嗎

宮頸機能不全一定要實施宮頸環扎手術嗎？深圳怡康婦產醫院表示，大家知道，宮頸機能不全的治療措施是及時實施環扎手術，尤其是羊膜囊突出的緊急環扎更為重要。那麼，宮頸機能不全一定要實施宮頸環扎手術嗎？

宮頸機能不全一定要實施宮頸環扎手術嗎？深圳怡康婦產醫院表示，緊急環扎指的是宮頸管全程擴張、羊膜囊突出的環扎手術，它的最大特點是羊膜囊突出來了，如果再不緊急處理的話，勢必發生胎膜早破現象，一旦胎膜早破，妊娠就難以繼續維持下去。

羊膜囊突出後有以下幾個特點：

①羊膜囊突出後容易發生胎膜早破，導致胎膜早破的主要原因是宮內壓偏高，以及突出的羊膜囊表面存在有不同程度的感染，是的羊膜組織脆性增加；

②宮頸陰道段變短，宮頸陰道段壁變薄；

③宮頸陰道段在穹隆部與宮頸陰道上段的界限也變得模糊不清；

④誘發一定的宮縮。

環扎手術最主要的是將突出的羊膜囊還納，並將開大的宮頸外口關閉，避免胎膜早破的發生，也能從根本上控制住宮縮，從而達到儘可能延長孕周的目的。但因為宮頸組織的結構變化，緊急環扎手術往往難以達到擇期環扎手術的臨床效果（見《宮頸環扎手術的「八大金剛」》），簡單地說，就是因為宮頸陰道段變短，宮頸陰道段壁變薄，術中難以確定進出針的位置和深淺，再加上宮頸陰道段在穹隆部與宮頸陰道上段的界限也變得模糊不清，更加難以確定進出針的位置和深淺。

尤其是緊急環扎手術時存在一定的宮縮，愈發加大來手術難度。所以，緊急環扎手術往往達不到精細的程度。對於這樣難度偏大的緊急環扎手術，即使「勉強」完成了緊急環扎手術，即使避免了術中發生「胎膜早破」的發生，這樣的緊急環扎手術後也術後也極為容易發生「環扎線滑脫」現象（見《環扎線「滑脫」》），更何況緊急環扎後往往宮縮的控制遠比擇期環扎者效果差，以至於「環扎線滑脫」的可能性更大。一旦「環扎線滑脫」，隨即就會再次出現「羊膜囊突出」，其實，鑒於患者病情的實際情況，緊急環扎手術也不指望一次就達不到精細的程度。

只需要初步達到《宮頸環扎手術的「八大金剛」》中說的標準就可，那就是「還納」羊膜囊、「臨時」關閉宮頸外口，暫時能起到避免胎膜早破的目的就可，不要「刻意」想達到最理想的環扎手術標準。等待大約5-7天後，宮頸組織的外形基本恢復正常狀態時，宮頸陰道段相對變長了，宮頸陰道段壁變厚了，宮頸陰道段在穹隆部與宮頸陰道上段的界限變得清晰了，宮縮也基本控制住了，再做一次「精細」手術，完全達到《宮頸環扎手術的「八大金剛」》中說的標準。這樣就更能明顯延長孕周，從而實現達到保住孩子的最終目的。

所以，我們可以這樣認為，緊急環扎手術適宜於分步做法，第一步，首先「粗糙」地完成「還納」羊膜囊、「臨時」關閉宮頸外口。等待宮頸條件改善後再做第二步，精細地完成緊急環扎手術的過程（見《宮頸環扎手術的「八大金剛」》）。在這裡，我們不應該將後期的第二步手術稱之為第二次手術，而應該理解為將緊急環扎手術分為兩步或幾步來做。

緊急環扎手術這樣的「分步法」主要適應於以下幾個方面：

①患者病情嚴重者，羊膜囊突出明顯，宮頸變短變薄，宮頸陰道段與陰道上段界限不清晰，存在有一定的宮縮；

②更適宜於基層醫院。基層醫院的大夫往往對緊急環扎手術的經驗不足，一旦接診一個羊膜囊突出的宮頸機能不全患者，往往想到的是「轉院」。其實，這樣的患者是不適宜轉院的，否則只會加重患者病情的進展速度加快（與其說是轉往上級醫院去保胎，還不如說是專程送上級醫院流產去了）（見《長途汽車顛簸導致宮口進行性開大以例》），而更應該就地診治，甚至還要求患者絕對臥床；想外請專家來會診和手術，但往往短時間內難以達到目的，如果不儘快實施緊急環扎手術的話，環扎可能會在短時間內發生流產。

此時，基層大夫就應該採用緊急環扎手術的分步法，為下一步的精細手術做好鋪墊。

事實上，無論是緊急環扎還是擇期環扎，每一個經陰道環扎者，環扎線都會有不同程度的滑脫現象發生，只是擇期環扎手術後也「環扎線滑脫」的可能性小一點而已。但擇期環扎手術後出現「環扎線滑脫」後的手術，更適宜於稱之為第二次手術。

在我們的生活中，也經常用到這樣分步做法。例如生活中的洗碗，第一步先用少量的水輔以洗潔精，粗糙地將碗洗一遍，然後再用多量的清水精細地將往再洗一遍，我們不能稱之為洗兩遍碗，而應該稱之為，將洗碗分兩步來洗。

典型的「分步手術」案例

緊急環扎手術第一步：

某宮頸機能不全患者，妊娠21+2周，宮頸外口開大，羊膜囊突出4-5厘米，在羊膜囊內能看到胎兒肢體左下肢，宮頸陰道段明顯偏短，約0.5-1厘米（正常為2厘米），楊氏宮頸評分58分。在腰麻下做的緊急環扎手術，未套橡皮膏。手術順利，術後常規應用硫酸鎂控制宮縮。

之所以「宮頸陰道段明顯偏短」，這主要與宮頸外口開大有關，在宮頸外口開大的基礎上，宮頸組織被牽拉，相應導致宮頸陰道段變短，這就是我們在產程中常常描述的「宮頸展平」或「宮頸消失」。也正因為這樣，在這緊急環扎手術中我擔心環扎線容易滑脫而不得不「未套橡皮膏」、將環扎線直接全部埋在宮頸組織中。

在我預料當中，我估計這環扎線只能維持1-2周就會發生環扎線滑脫現象，並做好了二次手術的準備（也就是我說的緊急環扎手術的第二步）。也許是術後管理不錯，每周的複查結果都令人非常滿意，環扎線未見滑脫，宮頸外口未見開大，宮頸外形基本正常。

緊急環扎手術第二步：

直至妊娠26+1周複查時發現「環扎線滑脫」現象，羊膜囊突出2厘米。鑒於患者當時的宮頸情況，「環扎線滑脫」是在我的預料之中的，並且比我想像的要好多了，原來考慮只能維持1-2周的，現在已經維持了足足34天。考慮患者才妊娠26+1周，還是應該考慮二次緊急手術（也就是我說的緊急環扎手術的第二步），並且仍然有「二次」緊急環扎手術的適應症。在妊娠26+2周（羊膜囊突出2厘米時）做的「緊急環扎手術的第二步」。此次術中見宮頸陰道段比上次明顯變長，長約1.5厘米。手術順利完成，常規縫合三針，套用三個橡皮管，手術效果比我預料的還要好。術後常規應用硫酸鎂控制宮縮。目前妊娠27周，環扎線未見滑脫，宮頸外口未見開大，宮頸外形基本恢復正常。

情況說明

無論是擇期環扎還是緊急環扎，我非常強調環扎手術技巧的把握（見我公眾號文章《環扎手術的「八大金剛」》），但在實際的緊急環扎手術過程中，因「羊膜囊突出」、「宮頸管擴張」、「宮頸陰道段變短變薄」等客觀因素的影響，環扎手術技巧的把握往往難以達到最佳狀態。與其想「刻意」達到最理想的環扎手術標準，還不如採用分步手術法，將緊急環扎手術分「兩步」甚至「多步」來完成。緊急環扎手術「第一步」的目的是將突出的羊膜囊「還納」，將開大的宮頸外口關閉；等待宮頸條件改善後（宮頸陰道段變長，宮頸壁變厚），再做一次精細手術，按《環扎手術的「八大金剛」》的要求，最終達到環扎手術技巧把握的最佳狀態（類似擇期環扎手術的效果）。

結論：緊急環扎手術時，不要刻意達到最理想的環扎手術標準。可以採用分步手術法，最終達到環扎手術技巧把握的最佳狀態（類似擇期環扎手術的效果）。這樣就更能明顯延長孕周，從而實現達到保住孩子的最終目的。